Kopp RJ, Alexander H et al: The use of lumbar extension in the evaluation and treatment of patients with acute herniated nucleus pulposus: a preliminary report, Clinical Orthopaedics, vol 202,  1986 pp 211-218
 
 
Kopp et ses collègues ont cherché dans cette étude à répondre à deux questions:
 
1. Est-ce que le fait qu’un patient souffrant d’une hernie discale, et capable de récupérer une extension complète rapidement sans exacerber ses symptômes radiculaires, peut aider à prédire si'il répondra favorablement à un traitement conservateur?
 
2. Existe-t-il une corrélation entre l’impossibilité de récupérer l’extension sans augmenter les symptômes radiculaires, et les observations faites pendant l’intervention chirurgicale?
 
Kopp et al ont sélectionné de façon rétrospective 67 patients qui correspondaient aux critères suivants : Présence de douleurs lombaires avec symptômes radiculaires dans la jambe ou le pied, au moins un signe neurologique significatif (Lassègue, perte motrice ou sensorielle, anomalies des réflexes), description adéquate de l’amplitude d’extension dans le dossier médical, et absence de facteur étiologique autre (sténose lombaire, fracture etc…). Un résultat satisfaisant était défini par une rémission des signes neurologiques, une abolition des douleurs distales au genou, et un retour aux activités normales.  La réponse à l’extension en position debout fut notée pour chaque patient.  Si dans les cinq premiers jours après admission, un patient était capable de faire une extension debout sans exacerber les symptômes radiculaires, sa thérapie incluait un programme d’extension basé sur les écrits de McKenzie (progression des forces en partant de la position allongé sur le ventre). Sur les 67 patients, 35 répondirent favorablement à une approche conservatrice (traitement non décrit, mais incluant des exercices d’extension lombaire en procubitus).  34 d’entre-eux (97%) furent capables d’atteindre une amplitude d’extension complète en moins de trois jours (5 jours pour un des patients).
 
Les 32 patients restants furent traités chirurgicalement par discectomie ou laminectomie.  Seuls deux des patients (6%) qui durent être opérés avaient pu atteindre une extension complète avant l’opération.  Pendant les interventions chirurgicales, les auteurs notent qu’une forte prépondérance de fragments libres (“extrusion”) est présente chez ce groupe de patients.  Kopp et al conclurent que l’aptitude à atteindre une extension complète sans exacerber les symptômes radiculaires (“negative extension sign”) est un test fiable pour prédire si un patient répondra de façon favorable à un traitement conservateur.  Par contraste, quand il n’est pas possible de récupérer l’extension, une intervention chirurgicale s’avère le plus souvent nécessaire. De plus ils ajoutent que les patients affectés par des hernies discales répondent si fréquemment de façon positive à l’extension, que cette procédure devrait être l’outil de choix du traitement pour ce diagnostic.
 
 
 
Alexander AH et al: Nonoperative management of herniated nucleus pulposus: Patient selection by the extension sign.  Long term follow-up.  Orthopaedic review, Vol XXI, N°2, 1992
 
 
Alexander, qui était un des auteurs de l’article de Kopp, présente les résultats à long terme (cinq ans au moins) du traitement des patients traités de façon conservatrice.  Les résultats ont été obtenus en envoyant des questionnaires aux patients qu’il était en mesure de contacter.
 
Malheureusement, étant donné que le projet d’étude était mené dans un hôpital militaire, nombre des patients traités avaient étés mutés vers des destinations lointaines.  Par conséquent, seulement 45% des patients se montrèrent accessibles.  Les réponses aux questionnaires indiquèrent que 82% des patients n’avaient pas (ou pratiquement pas) de symptômes, que 85% d’entre-eux  n’avaient pas (ou pratiquement pas) de limitations fonctionnelles, Et que 94% étaient satisfaits du traitement qu’ils avaient suivi.
 
La plus grande majorité d’entre-eux n’avait pas eu à subir une intervention chirurgicale (91%). D’un point de vue pronostique, Alexander note que la présence ou l’absence d’une parésie au niveau du membre inférieur n’a pas de valeur prédictive.  Par contre, le fait qu’après cinq ans si peu de ces patients n’aient été opérés, confirme la valeur pronostique d’un signe d’extension négatif (patient capable d’exécuter une extension complète sans exacerbations des symptômes radiculaires).  Il constate aussi que les patients qui tout d’abord se sont présentés avec un signe d’extension positif, et dont le signe d’extension est devenu négatif pendant les cinq jours d’observation initiale, eurent tous des résultats satisfaisants au long terme.
 
 
 
Donelson R: Pain response to sagital end-range spinal motion: A prospective, randomized, multicentered trial.  Spine, Vol 16, N°6 suppl, 1991
 
 
Le but de cette étude par Donelson et al était de déterminer s’il était possible de produire des changements rapides dans l’intensité et la localisation des symptômes, en utilisant des mouvements isolés et répétés dans le plan sagittal uniquement lors de l’examen initial. Sur un total de 267 sujets, se présentant de façon consécutive, dans 12 cabinets de kinésithérapie situés dans 5 pays différents, 145 furent retenus.  Les critères d’exclusion étaient la présence d’un déficit moteur, avoir subi une chirurgie ou une injection péridurale préalablement,  la présence d’une maladie inflammatoire, l’inhabilité à se tenir complètement érigé (verrouillage en cyphose lombaire) ou la présence d’une scoliose sciatique aiguë.  Les patients étaient alors distribués de façon aléatoire entre deux protocoles.  Dans chaque protocole, les patients devaient exécuter des mouvements isolés puis répétés de flexion et d’extension en position debout, puis en position allongée.  Dans le premier protocole  la flexion précédait l’extension aussi bien debout qu’en décubitus, et inversement dans le deuxième protocole.
 
L’examinateur devait noter sur un formulaire standardisé (comportant un diagramme vu de face et de dos) la localisation et l’intensité de la douleur centrale et périphérique décrite par le patient (à l’aide d’une échelle analogue graduée de 1 à 10).  Suivant le protocole, des mouvements isolés puis répétés étaient exécutés dans un plan donné et les changements éventuels dans les symptômes rapportés étaient enregistrés.
 
Le nombre de  répétitions dans chaque direction variait entre 10 et 40.  Si la douleur périphérique augmentait ou périphérisation, l’examen du mouvement donné était interrompu.  
Résultats : Au total, une diminution ou une centralisation des symptômes (symptômes les plus distaux deviennent plus proximaux) se produisit dans 47% des cas.  Sur les 145 sujets, 14 (9,6%) rapportèrent une réduction des symptômes centraux avec la flexion et 31 avec l’extension (21,4%).  Les symptômes distaux diminuèrent pour 11 (7,6%) des patients avec la flexion, et pour 56 (38,6%) avec l’extension.  
Discussion : L’occurrence d’une direction préférentielle dans 47% des patients dans cette étude, comparée à l’étude de Donelson et al (Le phénomène de centralisation, Spine 1990) où elle s’élevait à 87%, s’explique par le fait que cette étude était restreinte au plan sagittal. 
Conclusions :
 
1. Les symptômes lombaires ainsi que leurs irradiations dans le(s) membre(s) inférieur(s) peuvent fréquemment être changés rapidement avec des mouvements de fin d’amplitude effectués dans le plan sagittal uniquement.
2. L’ordre dans lequel la flexion et l’extension sont exécutés est sans conséquence.
3.  Presque la moitié des sujets avait une préférence directionnelle définie dans le plan sagittal.
4.  Beaucoup plus de patients ont une préférence directionnelle (réduction de tous les symptômes et/ou centralisation) vers l’extension (40%) que vers la flexion (7%).
5.  Lorsqu’un mouvement n’est exécuté qu’une seule fois, la réponse symptomatique est fréquemment différente de celle rapportée après plusieurs mouvements.  La nécessité de répéter les mouvements en découle.
6.  L’utilisation de mouvements répétés de fin d’amplitude dans le plan sagittal est un outil de choix pour déterminer quel exercice est approprié pour un patient donné.
 
 
Donelson D, Silva G, Murphy K: Centralization phenomenon: Its usefulness in evaluating and treating referred pain.  Spine 1990 Vol 15, N°3, pp 211-213
 
 
 
Dans cette étude rétrospective, Donelson et al ont cherché à documenter la fréquence avec laquelle le phénomène de centralisation pouvait se produire, et à établir sa valeur prédictive dans le traitement conservateur des syndromes sciatiques.Sur 225 patients consécutifs qui consultaient pour des lombalgies, 87  se présentaient avec des douleurs irradiées dans le(s) membre(s) inférieur(s) et furent inclus dans l’étude.  Tous étaient examinés par un Kinésithérapeute formé à la méthode McKenzie.  Le protocole d’examen incluait des mouvements répétés en flexion puis en extension, d’abord en position debout, puis allongée. Si nécessaire, des mouvements tests en “latéral-shift” (flexion latérale localisée au niveau lombaire) étaient aussi testés.  Un mouvement donné était abandonné quand il causait une augmentation des symptômes les plus distaux.  La centralisation était définie comme un changement dans la localisation des symptômes les plus distaux, quand sous l’effet des mobilisations actives exécutées par le patient, ils deviennent plus proximaux.  Tous les patients étaient traités suivant les protocoles   décrits par McKenzie.
 
Le résultat du traitement était considéré comme excellent si les symptômes étaient complètement abolis, et si le patient récupérait ses capacités fonctionnelles normales. Le résultat était jugé comme bon quand une réduction partielle des symptômes avait été obtenue, et qu’une amélioration des trois critères secondaires était notée (amélioration dans l’examen physique et l’examen neurologique, et aptitude à retourner au travail). Les dossiers des patients étaient évalués par un examinateur indépendant. Une centralisation rapide se produisit chez 76 (87%) des patients.
 
Dans chaque cas, la centralisation se produisait en relation avec l’exécution de mouvements dans une direction donnée.  Le mouvement opposé produisait l’effet inverse (périphérisation).  Le résultat du traitement était excellent ou bon dans 83% des cas.  Tous les patients qui arrivèrent à un excellent résultat (59 patients) avaient vu leurs symptômes centraliser pendant le bilan initial.
 
Par comparaison, une centralisation s’était produite dans 77% des patients avec un bon résultat, 57% des patients avec un résultat acceptable, et 37,5 des patients avec un mauvais résultat.  Parmi les quatre patients qui finirent par être traités de façon chirurgicale, aucun n’avait centralisé. 
Conclusions :
1. Le phénomène de centralisation est fréquent parmi les patients se présentant avec un syndrome sciatique.
2.  La présence d’une centralisation des symptômes est associée dans cette étude rétrospective avec des pronostics qui sont bons ou excellents.
 
 
 
Donelson D, April C, Medcalf R, Grant W: A prospective study of centralization of lumbar and referred pain: a predictor of symptomatic discs and anular competence.  Spine 1997, Vol 22, N°15 pp1115-1122
 
 
Dans cette étude prospective, Donalson et al ont cherché à valider le modèle dynamique discal décrit par McKenzie, et a établir une corrélation entre la morphologie discale et les symptômes des patients. Jusqu’à présent, le moyen le plus sûr pour établir avec certitude si les symptômes d’un patient sont d’origine discale est d’effectuer un discogramme.  Après bien des controverses, ce test a maintenant été validé, à condition qu’il soit pratiqué par un radiologiste expérimenté, et suivant un protocole précis.  Pour que ce test diagnostique soit valide, l’injection du disque doit reproduire les symptômes habituels du patient.
 
Si le liquide injecté est un liquide de contraste, il est aussi possible d’obtenir une image précise des fissures à l’intérieur du disque avec un scanner (CT scan). De plus, l’intégrité de l’annulus peut être établie par la présence ou l’absence de fuite du liquide de contraste. Charles April est un radiologue de renommée internationale, qui pratique des discogrammes couramment pour des patients affectés de symptômes sévères et persistants, et dont la résonance magnétique ou le scanner simple (sans contraste) n’ont révélé que des anomalies insuffisantes pour justifier une intervention chirurgicale. Le principe de cette étude prospective en aveugle a été de faire évaluer des patients du cabinet de April (n=63) par un kinésithérapeute (Robert Medcalf) formé à la méthode McKenzie, avant que le discogramme et le scanner ne soient effectués.
 
Sur la base de son bilan Medcalf devait prédire 2 éléments du résultat de l’examen diagnostique de April: Le problème principal est-il d’origine discale? L’annulus a-t-il  été rompu, ou l’intégrité annulaire a-t-elle été respectée (annulus compétent)? Les résultats des observations de Medcalf et d’April étaient indépendamment mises sous enveloppe, et analysées par un examinateur indépendant.
 
Les hypothèses de base étaient que :
 
1.  Quand la douleur peut être centralisée, elle est s’origine discale, et l’annulus est compétent.
2.  Quand la douleur ne peut être que périphérisée, elle est d’origine discale, mais l’annulus est complètement rompu.
3.  Quand la douleur centrale ou projetée ne change pas de localisation pendant l’examen des mouvements répétés l’origine de la douleur n’est pas discale.
Résultats :
 
1.  Parmi les 31 patients (49,2%) qui centralisèrent, le discogramme de 23 (74%) était positif. Sur 23, 21  (91%) avaient conservé leur intégrité annulaire (pas de fuite de liquide de contraste).
2.  Parmi les 16 patients (25,4%) qui périphérisèrent uniquement, 11 (69%) avaient un discogramme positif.  Sur ces 11 patients, 6 avaient conservé leur intégrité annulaire (54%).
3.  Parmi les 16 patients (25,4%) dont la localisation des symptômes ne changeait pas, seulement 2 avaient un discogramme positif (12,5%).Tous les résultats étaient hautement significatifs d’un point de vue statistique.  
Conclusions :
 
1.  L’examen McKenzie apparaît plus apte à identifier si les douleurs sont discogèniques, et si l’annulus est compétent, que les moyens d’imagerie médicale conventionnels (scanner sans contraste, résonance magnétique)
2.  Si la douleur centralise ou périphérise, la probabilité que la douleur soit discogènique est de 72%.  Si la douleur ne change pas de localisation pendant l’examen McKenzie, la probabilité que la douleur n’est pas discogènique est de 87%.
3.  Beaucoup plus de centraliseurs ont un annulus compétent (91%) que de non-centraliseurs (54%).   Spratt KF, Lehman TR, Weinstein JN, Sayre HA: A new approach to low-back physical examination: Behavioral assessment of mechanical signs Spine 15;2, 96-102
Le but de cette étude était de déterminer la fiabilité d’une nouvelle approche de l’examen clinique des patients souffrant de lombalgies avec ou sans douleurs irradiées dans les membres inférieurs.  Dans ce nouveau paradigme, une attention particulière est donnée à la localisation et à l’intensité des symptômes, ainsi qu’à l’aggravation potentielle des symptômes lors de l’exécution de tests actifs et passifs.  L’examinateur devait aussi observer l’attitude des patients pendant ces tests, pour documenter des signes d’exagération et de comportement inapproprié (grimaces, soupirs, grognements, patient frottant la région impliquée, ou verbalisation). 
Les tests incluaient :
 
En position debout: Flexion isolée, extension isolée, flexion répétée, et extension répétée, tests de simulation de Waddell (compression axiale, rotation du tronc)
En position assise: Lassègue en position assise (droite et gauche)
En position allongée sur le dos: Flexion isolée, flexion répétée, Lassègue (droite et gauche), élévation des deux membres inférieurs étendus
En position allongée sur le ventre: Extension isolée (par l’action des membres supérieurs), extension répétée, palpation/recherche de points douloureux, recherche de douleurs/sensibilités superficielles (Waddell), test d’instabilité de Larson, étirement du nerf crural (droit et gauche) 
 
 
L’examen fut pratiquée sur un échantillon de 42 patients.  Le protocole permettait de tester la fiabilité entre examinateurs (coefficient d’objectivité inter-examinateur) et comparer les résultats du test effectué par le même examinateur sur le même patient pendant deux séances différentes.  
Conclusions :
 
1.  La fiabilité des tests basés sur les données rapportées par le  patient (localisation des symptômes, aggravation des symptômes en réponse à un test donné) fut excellente, autant d’un observateur à l’autre, que d’une séance à l’autre par le même examinateur.
2.  La documentation du comportement des patients pendant les différents tests se montra aussi fiable entre examinateurs.
3.  Le protocole d’examen décrit dans cette étude est simple, bon marché, rapide à effectuer (en moyenne 13 mn) et pourrait être utile dans la documentation d’étude sur les lombalgies dans le futur.  Néanmoins, la validité de ce protocole reste à démontrer.
Ponte DJ, Jensen GL , Kent BE: A preliminary report on the use of the McKenzie protocol versus the Williams protocol in the treatment of low back pain.  J Ortho Sport PT 6 (2): 130-39 1984
L’objectif de cette étude était de déterminer l’efficacité respective des protocoles de McKenzie et de Williams dans le traitement des patients souffrant de lombalgies. 22 patients participaient à cette étude. Les critères d’inclusion comprenaient :
 
Agé de 22-55 ans
Limitation de l’amplitude articulaire du rachis lombaire
Lombalgie d’une durée de moins de 3 semaines-  Pas d’histoire de lombalgie importante dans les 6 mois précédents l’épisode actuel
Les patients avec déviation antalgique ou avec présence de paresthésie, diminution de réflexes ou de faiblesse musculaire étaient inclus.
 
 
12 patients ont été traités par le protocole de McKenzie et 10 avec les exercices de Williams. Les résultats semblent indiquer la supériorité du protocole de McKenzie pour le traitement  de lombalgie pour tous les paramètres suivants: diminution de la douleur, augmentation de la tolérance à la position assise, gain d’amplitude en flexion, et amélioration du Lassègue.  De plus le nombre de traitement requis était moindre pour le groupe de McKenzie.
 
 
 
McKenzie R.A.:  Prophylaxis in Recurrent Low Back Pain, New Zealand Medical Journal Vol 89 n°627 jan 1979 pages 22-3
 
 
McKenzie explique d’abord l’importance de la restauration et du maintien de la lordose lombaire. Il décrit sa méthode prophylactique : 
 
1.  Les patients étaient encouragés à la pratique régulière de l’extension en décubitus ventral afin de regagner la mobilité en extension trop souvent diminuée.
2.  Importance de démontrer la relation de cause à effet entre la symptomatologie et la perte de la lordose.
3.  Importance de la restauration  fréquente et régulière de la lordose.
4.  À l’apparition des douleurs, exécution immédiate des exercices en extension. 
 
McKenzie élabore par la suite sur son modèle conceptuel et sur la biomécanique du disque intervertébral. Un sondage fait auprès de 564 patients traités pour des lombalgies récidivantes a démontré les caractéristiques suivantes :
 
Symptômes sans raison apparente : 219
Empiré par la position assise prolongée : 261
Amélioré par la marche : 251
Présence d’une diminution de la lordose : 277
Présence d’un shift latéral : 161
74 %  ont rapporté une réduction de 50 % ou plus de l’occurrence des récidives à la suite du traitement.
 
 
McKenzie démontre aussi que les patients ayant reçu l’information adéquate sur les mesures préventives avaient de meilleurs résultats.  
 
 
 
Nwuga G. & Nwuga V.:  Relative therapeutic efficacy of the Williams and McKenzie protocol in  back pain management. Physiotherapy Practice 1 : 99-105  1985
 
 
Cette étude visait à comparer l’efficacité respective des protocoles  de Williams et de McKenzie dans le traitement de patients souffrant de hernie discale. Les auteurs passent en revue la philosophie et le raisonnement de Williams et de McKenzie. Le premier préconise un protocole en flexion, et le second un protocole le plus souvent basé sur l’extension.
 
Williams postule que le passage de “l’Homo Sapiens” de la position quadrupèdique à la position bipède a amené un transfert du poids du corps vers les structures postérieures du rachis lombaire, et particulièrement vers l’aspect postérieur du disque intervertébral. Cette redistribution des contraintes favoriserait la rupture discale et l’apparition de symptômes radiculaires. Il affirme que l’extension aggrave cette situation, et il base donc son protocole sur des exercices en flexion lombaire, visant à diminuer la lordose lombaire et à réduire la compression des éléments postérieurs.
 
En contraste McKenzie suggère que fréquemment, la lombalgie est le résultat d’une altération de la position du noyau pulpeux par rapport à l’anneau fibreux. Cette dernière serait principalement le résultat  de facteurs posturaux et d’habitudes qui encouragent la flexion et qui diminuent la lordose lombaire. Il recommande la préservation de la lordose, et un protocole d’exercices principalement d’extension.
62 sujets souffrant d’une protrusion discale confirmée par la myélographie participèrent à cette étude. 31 furent traités par les exercices de Williams et 31 par la méthode de McKenzie. Les résultats démontrent que le protocole de McKenzie était supérieur en ce qui concerne les mesures de la mobilité lombaire, du test d’élévation de la jambe tendue (signe de Lassègue), la diminution de la douleur, la durée de l’épisode et le nombre de traitements requis.
 
 
 
Stankovick R , Johnell O:  Conservative treatment of acute low back pain: A prospective randomized trial: McKenzie method versus Mini Back School.  Spine 15 (2): 120-23, 1990
 
 
Le but de cette étude était de comparer l’efficacité de la méthode de McKenzie dans le traitement des lombalgies aiguës avec un programme d’éducation dans une “mini école du dos”.  100 sujets participèrent à cette étude. L’échantillon utilisé comprenait 23 sujets de sexe féminin et 77 sujets de sexe masculin. L’âge variait de 18 à 61 ans, avec une moyenne de 34.4 ± 9.7.  Les patients étaient distribués de façon aléatoire entre les deux groupes. Les variables considérées lors de l’évaluation étaient les suivantes :
 
Le retour aux activités professionnelles
Le nombre de jours passés en congé maladie durant la période initiale et lors des récidives.
Le nombre de récidives sur une période de 12 mois.
L’aptitude du patient à s’auto-traiter
La présence et l’intensité de la douleur
L’amplitude articulaire en flexion, en extension et en glissement latéral
Après l’évaluation initiale, les patients étaient réévalués après 3 semaines et après 52 semaines. Les résultats indiquent que la méthode de McKenzie était supérieure dans toutes les variables sauf  pour le nombre de jours de congé maladie, et pour la capacité à s’auto-traiter.   
 
 
 
Stankovic R, Johnell O: Conservative treatment of acute low back pain: A 5 years follow-up study of two methods of treatment. Spine 20 (4): 469-72,1995
 
 
Cette étude étant un suivi de l’étude précédente publiée en 1990 par Stankovic et al.  70 % des sujets déjà décrits dans l’étude précédente ont été interviewés par téléphone, et 30 % ont été examinés et interviewés.  Les résultats indiquent que les sujets ayant été traités avec la méthode McKenzie ont eu moins de récidives et moins de jours de congé maladie en comparaison avec les sujets traités par le programme d’éducation.  Cependant, la différence entre les deux était moins marquée après 5 ans.  Brötz D, A prospective trial of mechanical physiotherapy for lumbar disk prolapse et al  J Neurol (2003) 250: 746-749  
Objet de l’étude : peu d’études portent sur le traitement conservateur des hernies discales. Pourtant la seule étude prospective randomisée et contrôlée faite pour comparer le traitement chirurgical et un protocole de traitement conservateur de patients avec un diagnostic avéré de cette affection a établi que si la première année les résultats de la chirurgie étaient sensiblement meilleurs, cette différence ne se maintenait pas dans le temps.
 
L’objet de cette étude était de traiter 50 patients consécutifs présentant un diagnostic confirmé de hernie discale avec la méthode McKenzie. 
Sélection des patients : patients admis dans le service de neurochirurgie de l’hôpital universitaire de Tübingen en Allemagne, patients âgés de plus de 17 ans, et présence d’une hernie discale confirmée par scanner ou IRM. 
Méthode : l’imagerie médicale était examinée par le médecin radiologue du département de neuroradiologie qui documentait la taille et la localisation de la hernie, la taille du canal lombaire et le pourcentage du canal occupé par la hernie.
 
N’étaient ensuite inclus dans l’étude que les patients pour lesquels il était possible d’induire une centralisation de la douleur et ou une amélioration des signes neurologiques dans les 5 premiers jours d’hospitalisation.  Etaient exclus de l’étude les patients avec des signes de compression de la queue de cheval, ou des parésies inférieures ou égales à 1/5 (ces derniers étant considérés comme des candidats pour une chirurgie immédiate).
 
Les patients inclus dans l’étude étaient vus par un kinésithérapeute formé à la méthode McKenzie 45 mn par jour, et devait effectuer des exercices dans la direction déterminée pendant la séance 10 fois toutes les heures. Les patients recevaient des conseils posturaux conformes à la préférence directionnelle.  Les patients recevaient aussi un traitement médical, le plus souvent des analgésiques et des relaxants musculaires.
 
Les critères d’évaluation étaient le soulagement des symptômes, l’amélioration des signes neurologiques, la satisfaction des patients concernant leur traitement, et la capacité à retourner travailler.  Les patients étaient évalués à la sortie de l’hôpital, et pendant deux visites de suivi.