FAQ Kinésithérapeute

Veuillez trouver sur cette page les questions que vous thérapeutes, ostéopathes, vous vous posez souvent.

"je suis étudiant kiné 2eme année et je vous remercie pour ces précisions.Cependant je voudrais savoir comment le praticien peut-il savoir si la douleur se centralise ou non?Combien de mouvements a peu près demande-t-on d'effectuer?  Le travail dans la direction centralisante se fait comment?  Mobilisations passives puis actives aidées puis actives en décharge puis en charge? puije avoir quelques précisions?  je vous remercie d\'avance et merci encore pour cette page qui m'éclaire enfin sur la mistérieuse méthode McKenzie"

Bonjour, Une bonne partie du travail pour le praticien formé à la méthode McKenzie consiste à obtenir les informations du patient.  Il importe d'une part pendant que le patient effectue un mouvement dans une direction donnée, mais surtout à l'issue d'une série mouvement effectués dans cette meme direction (tests des mouvements répétés) de savoir si la douleur change de topographie, et donc d'établir si elle centralise ou périphérise.  Pour certains patients, la douleur ne change pas de topographie, et va juste changer en intensité.  Dans ce cas la préférence directionnelle sera celle qui réduit et aboli les symptomes.  On commence (presque) toujours par des mobilisations actives ou plutot auto-passives (forces générées par le patient).  Si la réponse n'est pas claire après plusieurs séries, il peut etre intéressant d'augmenter les forces dans la direction testée, et donc de progresser à des surpressions du patient ou du thérapeute.  Les tests en charges sont plus parlant pour déterminer la direction qui aggrave le patient, les tests en décharge pour détermine la direction qui améliore le patient.

"Est-ce que la methode utilise des thérapies manuelles,et quelle est leur place (à ces therapies) dans la methode?"

Les mobilisations passives manuelles et même les manipulations font partie intégrante de la méthode McKenzie.  Par contre dans la philosophie de cette approche, elles ne sont utilisées qu'en deuxième intention.  On explore d'abord les possibilités d'auto-traitemet (forces générées par le patient) avant d'avoir recours à des techniques passives.  Comme la finalité de l'approche McKenzie est de rendre le patient autonome, si on intervient passivement d'emblée, le message que cela communique au patient est contraire au but recherché.  Il existe cependant des exceptions : Quand le patient se présente avec un blocage aigu en shift latéral (attitude en baïonnette) ou en torticolis, il est souvent nécessaire de l'assister manuellement dès le départ.  De façon générale, les techniques passives seront utilisées quand les résultats atteints avec les techniques actives sont partiels et insuffisants, donc dans le cadre d'une progression des forces.

Quelles seraient les notions clés qui permettraient de résumer la méthode McKenzie ?

Auto-traitement Tests des mouvements répétés Préférence directionnelle, centralisation, périphérisation Classification par syndrome Travail en extension et en lordose fréquent

Pourquoi une telle insistance sur l’auto traitement ?

Une des caractéristiques les plus importantes des rachialgies est qu'elles ont un taux de récurrence élevé.  L'idée de pouvoir traiter ces problèmes de façon ponctuelle et définitive est souvent illusoire.  Pour beaucoup de patients, ces douleurs devront être "gérées" au long court, toute leur vie durant.  A ce titre, il paraît donc très important de donner aux patients des outils qui leur permettront de faire passer leur douleur et retrouver leurs amplitudes articulaires quand ils se sont "bloqués".  De plus, les mêmes mouvements qui permettent de traiter les douleurs pourront être utilisés de façon préventive.

En quoi consistent ces techniques d’auto traitement ?

Elles sont surtout constituées d'exercices actifs simples que le patient peut effectuer plusieurs fois par jour.  Les séquences d'exercices sont généralement très courtes (quelques minutes).  Le processus d'évaluation permet d'identifier quels sont le ou les exercices les plus adaptés pour un patient donné.  Les exercices doivent impérativement être complétés par une éducation posturale en rapport avec le type d'exercice dont le patient a besoin.

Qu’est-ce que vous appelez une préférence directionnelle ?

Lors des tests des mouvements répétés, il est fréquent que l’on puisse identifier que les symptômes répondent de façon « directionnelle » : Une direction (parfois plusieurs), produit une augmentation de symptômes, alors que la direction opposée permet de les réduire ou de les abolir.  Par exemple la flexion lombaire produit et augmente les douleurs lombaires basses, alors que l’extension les réduit.  On parle alors de préférence directionnelle (directionnal preference).

Qu’est-ce que la centralisation de la douleur ?

Souvent, une direction de mouvement permet de « centraliser » les douleurs,  c’est à dire de déplacer les douleurs vers une localisation plus proximale (si la douleur était irradiée ou radiculaire), ou plus centrale si elle était seulement latérale.  En présence d’une sciatalgie, d’une cruralgie ou d’une NCB, la douleur se rapproche de la racine du membre.  Autre exemple, si la douleur est en travers de la charnière lombo-sacrée, la douleur se concentre au milieu sur la région L5/S1.

En quoi la centralisation de la douleur est-elle si importante?

Depuis toujours, les thérapeutes qui travaillent sur le rachis ont cherché avec leurs techniques de traitement à diminuer et quand c’est possible à abolir rapidement les douleurs.  Cependant fréquemment, au lieu de changer en intensité, les douleurs du patient se déplacent.  La connaissance du phénomène de centralisation permet d’avoir une grille de lecture pour interpréter ces modifications : Si la douleur se rapproche de la racine du membre ou de la ligne médiane, le changement est quasiment toujours positif.  De nombreuses études le montrent.  Cela reste vrai même si parfois la centralisation s’accompagne d’une augmentation transitoire des douleurs.  Quand la douleur centralise, on peut donc tolérer une augmentation momentanée des symptômes.

En quoi consistent les  tests des mouvements répétés ?

Lors de ces tests, et ce pour le niveau du rachis concerné, on demande au patient d'effectuer des séries de mouvements, en flexion, extension, en inclinaison latérale ou en rotation suivant les cas.  Parfois il faudra combiner les plans de mouvements.   Cela permet de déterminer si ces mouvements changent les symptômes du patient, et d'identifier les directions de mouvement qui seront thérapeutiques pour un patient donné.  De nombreuses études montrent que les tests des mouvements répétés sont reproductibles intra et inter-examinateurs, et par conséquent qu'ils sont fiables.  Ces tests ont aussi démontré leur validité dans l'identification de la direction dans laquelle un patient doit effectuer des exercices ou être mobilisé.  De plus, la réponse à ces tests a une forte valeur pronostic.  les "centraliseurs", c'est à dire les patients qui auront une préférence directionnelle claire, et pour lesquels les mouvements répétés dans le sens conforme à la préférence directionnelle centralisent leur douleur, le pronostic est excellent.  Par contre les "non-centraliseurs" ont de très fortes chances d'évoluer vers la chronicité (voir articles de référence de M. Werneke).

Comment se fait-il que les techniques en extension aient été exclues de l'arsenal thérapeutique pendant aussi longtemps si elles sont si souvent efficaces?  Autrement dit, comment se fait-il que l'on se soit trompé pendant si longtemps?

Lors des tests des mouvements répétés, il est fréquent d'observer un phénomène de "réponde paradoxale".  Le mouvement qui avec la répétition aggrave les symptômes du patient est ressenti comme thérapeutique et même parfois "agréable" initialement, alors que les mouvements dans ce qui s'avèrera être la préférence directionnelle sont initialement douloureux et laborieux.  Par exemple, cela se traduira souvent cliniquement par une situation dans laquelle les tests en flexion seront perçus comme utiles en début de test ("l'exercice étire la zone du dos qui me fait mal, mais j'ai l'impression que j'en ai besoin" dit le patient).  Cependant, après plusieurs séries de mouvements en flexion, ces derniers aggravent les symptômes.  Inversement, initialement les mouvements en extension sont limités et douloureux et peuvent être perçus comme délétères.  Ce n'est que si l'on insiste suffisamment que la douleur centralise et diminue avec l'exension.  Il paraît donc evident que dans le passé les techniques en lordose et en extension aient été exclues par manque de compréhension de cette réponse paradoxale.  De plus, un argumentaire important, et à première vue convaincant avait été développé pour justifier le travail en délordose (la délordose réduit les contraintes sur l'arc postérieur, ouvre le canal rachidien et les foramens intervertébraux etc.).  Au fil des années, ces arguments ont fini par sembler tellement solides que personne ne songeait à les remettre en question.  Seul une observation fortuite telle que celle que Robin McKenzie a fait au tout début de ses recherches cliniques pouvait permettre de remettre en quesion ce qui était devenu un dogmen: La lordose excessive était alors considérée comme la cause de la majorité des douleurs lombaires, et toute rééducation bien pensée devait passer par la délordose.  De nombreuses études scientifiques ont maintenant montré que beaucoup plus de patients répondent favorablement à des stratégies en lordose qu'à des stratégies en délordose.

Quelles sont les indications de la méthode McKenzie ?

La méthode McKenzie est indiquée dans toutes les affections mécaniques du rachis et des extrémités.  Ce qui englobe toutes les rachialgies mécaniques non-spécifiques, mais cette approche est souvent utile dans l’évaluation et le traitement de patient souffrant de radiculopathies en rapport avec des hernies discales, un canal lombaire étroit ou une stenose foraminale.

Dans quels cas la méthode McKenzie est-elle contre-indiquée ?

Elle est contre-indiquée dans tous les cas où les actions mécaniques sur le rachis seront contre-indiquées (pathologies osseuses, cancer, pathologies inféctieuses articulaires ou osseuses, pathologies inflammatoires en phase aiguë etc...).

Le travail en extension n'est il pas contre-indiqué quand il existe une arthrose importante des articulations inter-apophysaires postérieures?

L'arthrose interapophysaire postérieure est aussi souvent présentes sur les radiographies des personnes asymptomatiques que sur celles des personnes symptomatiques après l'age de 45 ans, ce qui amène à relativiser l'importante clinique que peuvent avoir ces modifications.  De toutes façons, l'examen McKenzie est basé sur la réponse symptomatique du patient lors des tests des mouvements répétés.  Si à l'issue des tests le thérapeute décide de demander au patient de travailler en extension, c'est que cette direction de mouvement produit une amélioration et/ou une centralisation des douleurs, ainsi qu'une amélioration des amplitudes articulaires.  Comment est ce qu'un exercice qui produit des amélioration symptomatiques et mécaniques significatives pourrait il être une cause d'aggravation de l'arthose?

La méthode McKenzie n'est elle pas contre-indiquée en présence d'un spondylolisthésis?

Si un spondylolisthésis s'avère pertinent, c'est à dire qu'il est véritablement la cause des symptômes dont se plaint un patient, la réponse clinique pendant les tests des mouvements répétés sera celle que l'on attendrait d'une instabilité articulaire. Aucun mouvement ne pourra réduire, centraliser ou abolir les douleurs, et il sera rapidement apparent que la méthode McKenzie est contre-indiquée.  Par contre il est érroné de penser que tous les spondylolisthésis s'accompagnent d'une instabilité (voir "Is there instabilité un spondylolisthesis?" Pearcy et Shepherd Spine 1985).  Il n'est pas rare que des patients dont les radiographies indiquent qu'ils ont un spondylolisthésis aient une préférence directionnelle caractèristique d'un syndrome de dérangement lors des tests des mouvements répétés.  Cela laisse entendre que leur spondylolisthésis est stable, et que leur douleur vient probablement d'un segment sus ou sous-jacent.  Dans l'optique McKenzie, on traitera ces patients comme n'importe quel patient qui présente avec un syndrome de dérangement, en utilisant la préférence directionnelle (même si cette dernière est en extension...).

La méthode McKenzie est elle contre-indiquée en présence d'une ostéoporose avérée?

La présence d'une ostéoporose invite bien sur à beaucoup plus de prudence dans le choix des techniques.  Quand cette dernière est sévère, le thérapeute devra n'utiliser que des techniques actives et éviter les techniques passives.  Par contre le fait de bouger et d'appliquer des contraintes mesurées sur le rachis n'est certainement pas délétère pour une colonne vertébrale ostéoporotique, puisque cela stimule le métabolisme osseux.   ?

N’y a-t-il donc aucune place pour la rééducation classique en délordose et en rétroversion dans la méthode McKenzie?

Le travail en délordose est utilisé dans la méthode McKenzie quand les tests des mouvements répétés indiquent clairement qu'un patient a une préférence directionnelle en flexion.  Cela ne constitue qu'une petite partie de la population des patients lombalgiques, mais il serait bien sûr absurde de faire travailler ces patients en lordose si cela aggrave leur symptômes.  Pour ce groupe de patients le travail en délordose sera cependant insuffisant: Il faudra les faire travailler en flexion non seulement en décharge, mais aussi en charge, ce dont on a souvent eu peur de faire précédemment.  Une progression d'exercices en flexion sera utilisée pour le traitement de ces patients.

Faut-il aussi abandonner le renforcement des muscles abdominaux ?

Les muscles abdominaux sont d'important stabilisateurs du tronc et en tant que tel il peut être important de les renforcer.  Cependant un volume important de recherches isocinétiques a démontré que la grande majorité des patients lombalgiques chroniques souffrent d'un déficit des muscles spinaux beaucoup plus important.  Leur ratio Fléchisseurs/Extenseurs, qui avoisinne les 0.7-0.8 chez les sujets asymptomatiques est pour la plupart supérieur à 1.  Il est par conséquent beaucoup plus important de commencer par renforcer les muscles spinaux pour les patients lombalgiques chroniques.  Il est intéressant de noter que le muscle transverse tend le raphée latéral et rend les muscles spinaux plus efficaces et qu'à ce titre ce dernier il est utile de le faire travailler en même temps que les spinaux.  Robin McKenzie quand à lui considère qu'il n'est que très rarement utile de renforcer les muscles du tronc de façon analytique, et que la reprise graduelle des activités professionnelles et sportives, ainsi que celle des loisirs (bricolage, jardinage par exemple) suffit le plus souvent à restaurer la force et l'endurance des stabilisateurs du tronc.

La méthode McKenzie n'est-elle qu'une résurgence de la rééducation en lordose qui était en vogue au début du siècle?

La méthode McKenzie ne se résume pas à une méthode en lordose.  Malheureusement, elle est habituellement répertoriée comme telle.  S'il est vrai que cette méthode conduit très fréquemment à faire travailler les patients en extension et en lordose, elle peut aussi dans certain cas amener à faire travailler les patients en flexion et en délordose!  En réalité, cette approche est avant tout un mode de raisonnement clinique, qui conduit souvent souvent à faire travailler les patients en lordose, mais seulement si les tests cliniques l'indiquent.

Comment se fait-il que la méthode McKenzie n'arrive que maintenant en France, alors q'uelle est utilisée par un nombre très important de thérapeutes depuis près de 25 ans dans les pays anglo-saxons?

L'explication est probablement essentiellement linguistique.  Les kinésithérapeutes français lisent très rarement l'anglais, langue dans laquelle la plupart des parutions sur la méthode McKenzie ont été publiées.  De plus, les kinésithérapeutes français ne travaillent que rarement à l'étranger, et jusqu'à récemment, très peu de praticiens étrangers arrivaient à travailler en France, ce qui limitait les échanges.

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